Formulir Pencegahan dan Penanganan Kekerasan Sekolah

Dinas Pendidikan, Kepemudaan, dan Olahraga
Komplek II Kantor Pemda Bantul, JL. Lingkar Timur Manding Trirenggo Bantul Kodepos 55714 Indonesia

Telp. (0274) 367171 Fax. (0274) 367171

Nama pelapor

Biodata pelapor (* tulis jelas

(* Siswa/i SMP 1 N Bolabali, Alamat tinggal dll

Email pelapor

HP/Whatsapp pelapor

Data/Nama terlapor (* tulis jelas nama tidak inisial

(* Nama bisa lebih dari satu, sekolah/kelas,isi data spesifik dll

Jenjang Sekolah Terlapor

(* PAUD/TK/SD/SMP

Ket terlapor (* tulis jelas

Siswa SMK 1 Bulan dll

Kategori bentuk kekerasan

Kekerasan Fisik

Kekerasan Psikis

Kekerasan Seksual

Perundungan

Diskriminasi dan Intoleransi

Kebijakan yang mengandung kekerasan

Untuk lainnya, silakan tulis

Laporan bentuk kekerasan

Tanggal kejadian

Waktu kejadian

WIB

Kode pengaman

Tulis kode pengaman